Glossar

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A

Alternative Medizin

Als Alternative Medizin werden Heilweisen und diagnostische Konzepte bezeichnet, die sich mit naturwissenschaftlichen Methoden nicht erklären lassen. Ihr gegenüber steht die Schulmedizin mit Diagnosen und Therapieverfahren, die auf naturwissenschaftlichen Methoden und Erkenntnissen basieren. Im Gegensatz zur Schulmedizin darf die Alternative Medizin nicht nur von Ärzten, sondern auch von Heilpraktikern und Laien angeboten werden. Zu den typischen alternativen Heilmethoden zählen die Homöopathie sowie die Phytotherapie.

In der Privaten Krankenversicherung (PKV) werden die Kosten für solche alternative Behandlungsmethoden durch Ärzte und Heilpraktiker erstattet, die sich in der Praxis als erfolgversprechend bewährt haben und keine höheren Kosten verursachen. Alternative Heilverfahren sind ebenfalls erstattungsfähig, wenn keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen. Das gilt auch bei unheilbaren Erkrankungen.

Allerdings müssen die alternativen Behandlungsmethoden dabei einen medizinisch nachvollziehbaren Ansatz verfolgen, der die prognostizierte Wirkung des Heilverfahrens auf das Behandlungsziel erklären kann. Hier genügt es, wenn das Behandlungsziel mit einer nicht nur ganz geringen Erfolgsaussicht erreichbar ist.

Alterungsrückstellungen

Die Private Kranken- und Pflegeversicherung bildet Alterungsrückstellungen als Vorsorge dafür, dass mit steigendem Lebensalter die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen zunimmt.

Der Versicherungsbeitrag wird so kalkuliert, dass er in jungen Jahren höher ist als die zu erwartenden Leistungen. Die Differenz wird in der Alterungsrückstellung verzinslich angelegt. Wenn in späteren Lebensjahren die kalkulierten Kosten für Gesundheitsleistungen über dem Zahlbeitrag liegen, wird die Lücke durch Entnahme aus den Alterungsrückstellungen geschlossen.

Infolge der Alterung darf der Beitrag in der PKV nicht steigen. Für die Einhaltung dieser aufsichtsrechtlichen Verpflichtung haftet das Unternehmen mit seinem Eigenkapital.

Allerdings können die Kosten durch medizinischen Fortschritt, Veränderungen der Leistungsmengen je Behandlungsfall oder die Erhöhung der Lebenserwartung steigen. In diesem Fall ist eine Nachkalkulation und Beitragsanpassung notwendig, um die erhöhten laufenden Ausgaben zu decken und die erforderlichen Alterungsrückstellungen nachzufinanzieren.

Der Zinssatz zur Berechnung von Alterungsrückstellungen beträgt entsprechend den gesetzlichen Vorgaben maximal 3,5 Prozent (Höchstrechnungszins).

In unserem Argumentationspapier "Alterungsrückstellungen in der PKV" erfahren Sie mehr über die Funktionsweise von Alterungsrückstellungen.

Ambulante Pflege

Ambulante oder häusliche Pflege meint in der Regel, dass Pflegebedürftige im eigenen Haushalt, dem eines Verwandten oder auch einer Wohngemeinschaft gepflegt werden. Auch wer in Form von „Betreutem Wohnen“ in einem Seniorenwohnheim eingemietet ist, kann häusliche Pflege erhalten.

Anschlussheilbehandlung

Eine Anschlussheilbehandlung ist eine stationäre oder teilstationäre Rehabilitationsmaßnahme, die im direkten Anschluss oder im engen zeitlichen Zusammenhang einer Krankenhausbehandlung stattfindet. Nach bestimmten Krankenhausbehandlungen ist eine solche Anschlussrehabilitation medizinisch notwendig, um den Genesungsprozess einzuleiten, zu verbessern oder eine Verschlechterung des Gesundheitszustands zu verhindern.

Derartige Heilbehandlungen können in spezialisierten Kliniken in der Regel besser durchgeführt werden als in Akutkliniken. Deshalb hat der PKV-Verband eine Kooperationsvereinbarung mit der Deutschen Rentenversicherung Bund (DRV) getroffen, die eigene Rehabilitationskliniken unter Wahrung höchster Qualitätsstandards betreibt.

Ausführliche Informationen zur Anschlussheilbehandlung für Privatpatienten finden Sie in der Informations-Broschüre: „Der Weg zur Anschlussrehabilitation nach dem Krankenhausaufenthalt“.

Anthroposophische Arzneimittel

Die anthroposophische Medizin nach Rudolf Steiner (1861–1925) versucht, die naturwissenschaftliche Betrachtungsweise des Menschen durch geisteswissenschaftliche Erkenntnisse zu ergänzen. Sie betrachtet den Menschen als aus verschiedenen Bereichen, sogenannten Wesensgliedern, bestehend. Wie die ihr zugrunde liegende Anthroposophie ist die anthroposophische Medizin nicht wissenschaftlich belegt.

Anthroposophische Medizin ist in Deutschland eine „besondere Therapierichtung“ im Sinne des Sozialgesetzbuches und des Arzneimittelgesetzes. Das Arzneimittelgesetz definiert ein anthroposophisches Arzneimittel als „ein Arzneimittel, das nach der anthroposophischen Menschen- und Naturerkenntnis entwickelt wurde, nach einem im Europäischen Arzneibuch oder, in Ermangelung dessen, nach einem in den offiziell gebräuchlichen Pharmakopöen der Mitgliedstaaten der Europäischen Union beschriebenen homöopathischen Zubereitungsverfahren oder nach einem besonderen anthroposophischen Zubereitungsverfahren hergestellt worden ist und das bestimmt ist, entsprechend den Grundsätzen der anthroposophischen Menschen- und Naturerkenntnis angewendet zu werden.“ (§ 4 Abs. 33 AMG)

Entsprechende Arzneimittel werden bei sachgemäßer Herstellung und sonstiger Unbedenklichkeit vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) registriert.

Anwartschaftsdeckungsverfahren

Die Private Krankenversicherung berechnet die Versicherungsbeiträge nach dem Anwartschaftsdeckungsverfahren (vgl. Kapitaldeckungsverfahren). Das Verfahren legt fest, in welcher Form die Versicherer die Leistungsansprüche der Versicherten finanziell absichern. Das Anwartschaftsdeckungsverfahren sorgt dabei für stabile Beiträge, auch dann, wenn die höhere Schadenswahrscheinlichkeit im Alter zu steigenden Gesundheitskosten führt. Dafür liegt die Versicherungsprämie in den Anfangsjahren höher als das augenblickliche Risiko der betreffenden Person, um die Differenz als Alterungsrückstellungen am Kapitalmarkt anzulegen. Diese Kalkulation beruht auf gesetzlichen Vorgaben, folgt versicherungsmathematischen Grundsätzen und unterliegt externer und unabhängiger Kontrolle. Gemäß dem Anwartschaftsdeckungsverfahren muss der private Krankenversicherer zu jeder Zeit die Leistungsansprüche der Versicherten durch künftige Versicherungsprämien und abgesammeltes Deckungskapital decken können.

Anwartschaftsversicherung

Mit einer Anwartschaftsversicherung können Personen sicherstellen, dass noch vor Versicherungsbeginn bzw. -wiederbeginn inzwischen aufgetretene Krankheiten in die Risikoprüfung des Versicherungsschutzes eingeschlossen werden (kleine Anwartschaftsversicherung) oder dass zusätzlich die Berechnung des Beitrags nach dem ursprünglichen Eintrittsalter unter Berücksichtigung zwischenzeitlicher Beitragsanpassungen durchgeführt wird (große Anwartschaftsversicherung). Hierfür wird ein Beitrag erhoben, dessen Höhe sich nach der vereinbarten Versicherungsleistung für die eingeräumte Anwartschaft richtet.

Beispiel: Bei einem Arbeitsplatzwechsel können auch langjährige Privatversicherte der Versicherungspflicht in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) unterliegen, wenn ihr Einkommen unter die Versicherungspflichtgrenze fällt. Durch den Abschluss einer Anwartschaftsversicherung sichert sich der Betroffene eine Rückkehr in den alten Tarif seiner privaten Krankenversicherung ohne erneute Risikoprüfung (kleine Anwartschaftsversicherung). Darüber hinaus kann er über eine große Anwartschaftsversicherung weiterhin Alterungsrückstellungen bilden, so dass bei Rückkehr in die PKV keine höheren Beiträge wegen Unterbrechung der Versicherungszeit anfallen.
 

Äquivalenzprinzip

Maßgeblich für die Berechnung der Beiträge in der Privaten Krankenversicherung (PKV) ist das Äquivalenzprinzip. Nach dem Äquivalenzprinzip besteht eine enge Beziehung zwischen der Beitragshöhe und dem Versicherungsschutz. Je umfassender der vereinbarte Versicherungsschutz, je höher also die voraussichtlich in Anspruch genommenen Versicherungsleistungen sind, desto höher sind auch die Beiträge in der PKV.

Die Anwendung des Äquivalenzprinzips in der Beitragskalkulation der PKV macht sich konkret an folgenden Faktoren bemerkbar:

  • Die Beitragshöhe hängt vom Umfang der versicherten Leistungen ab.
  • Zudem ist das Lebensalter bei Versicherungsbeginn für die Beitragshöhe von Bedeutung, da die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen mit dem Lebensalter steigt. Je früher sich jemand für einen Versicherungsschutz in der PKV entscheidet, desto niedriger sind die Beiträge.
  • Ein weiterer Aspekt ist der Gesundheitszustand zu Beginn der Versicherung. Bereits vorhandene Erkrankungen sind zusätzliche Gesundheitsrisiken, die nach dem Äquivalenzprinzip oft nur dann versichert werden können, wenn für das zusätzliche Risiko auch zusätzliche Beiträge (sogenannte Risikozuschläge) bezahlt werden.

Wichtig ist: Es kommt immer auf die Verhältnisse zu Beginn eines Versicherungsvertrages an. Dies ist Grundlage für die Beitragsberechnung. Tritt zu einem späteren Zeitpunkt eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes ein, hat das keine Auswirkungen auf die Beiträge. Spätere Risikozuschläge sind also nicht möglich. Ebenso wenig werden die Beiträge erhöht, weil der Versicherte älter wird.

Wird allerdings der Versicherungsumfang nachträglich erweitert, wird für einen zusätzlichen Versicherungsschutz auch ein risikogerechter Mehrbeitrag berechnet. Das schließt einen möglichen Risikozuschlag für den hinzukommenden Versicherungsschutz ein.

Einen Überblick, wie die Beiträge in der Privaten Krankenversicherung kalkuliert werden, erhalten Sie in diesem kurzen Video:

 

Die Beitragskalkulation in der PKV

Arbeitgeberzuschuss

Privatversicherte erhalten einen Zuschuss ihres Arbeitgebers zum Krankenversicherungsbeitrag. Voraussetzung hierfür ist, dass die Leistungen ihrer PKV der Art nach denen der GKV entsprechen (siehe § 11 SGB V). Dies trifft grundsätzlich auf alle Krankheitsvollversicherungen der im PKV-Verband organisierten Versicherungsunternehmen zu.

Auch zum Versicherungsbeitrag der Angehörigen zahlen die Arbeitgeber einen Zuschuss, wenn sie bei gesetzlicher Krankenversicherung des Arbeitnehmers familienversichert wären.

Der Arbeitgeberzuschuss ist auf die Hälfte des Betrages begrenzt, den der Beschäftigte für seine Krankenversicherung und ggf. die seiner Angehörigen tatsächlich aufzuwenden hat. Zudem beträgt der Zuschuss maximal die Hälfte des allgemeinen Höchstbeitrages zur Gesetzlichen Krankenversicherung (2017: 317,55 Euro), der sich aus der Beitragsbemessungsgrenze und dem allgemeinen Beitragssatz der GKV ergibt. Erreicht das Einkommen des Versicherten nicht die Beitragsbemessungsgrenze, so wird nur das gezahlte Arbeitsentgelt als Grundlage für die Berechnung des Arbeitgeberzuschusses genommen.

Die Zuschüsse des Arbeitgebers zu den PKV-Beiträgen des Arbeitnehmers sind nach § 3 Nr. 62 Einkommensteuergesetz (EStG) steuerfrei, soweit der Arbeitgeber zur Leistung eines Zuschusses verpflichtet ist.

Arzneimittel

Arzneimittel bzw. Medikamente sind Stoffe oder Zubereitungen aus Stoffen, die zur Anwendung am oder im Körper bestimmt sind. Sie dienen der Heilung, Linderung oder Verhütung von Krankheiten oder anderen körperlichen Beschwerden. Die Definition von „Arzneimittel“, Vorschriften über die Herstellung, Zulassung und Abgabe der Arzneimittel sowie weitere Bestimmungen sind im  Arzneimittelgesetz (AMG) festgehalten.

Entsprechend den Inhaltsstoffen und den daraus folgenden Vertriebswegen werden Arzneimittel nach deutschem Recht in drei Kategorien eingeteilt:

  • verschreibungspflichtige Arzneimittel. Sie sind nur auf ärztliche Verordnung in der Apotheke erhältlich (Preisbildung gem. Arzneimittelpreisverordnung).
  • apothekenpflichtige Arzneimittel. Sie sind nur in der Apotheke erhältlich, bedürfen aber keiner ärztlichen Verordnung (unverbindliche Preisempfehlung des Herstellers).
  • frei verkäufliche Arzneimittel. Sie sind nicht nur in der Apotheke, sondern auch im Einzelhandel erhältlich (freie Preisbildung).

 

Damit die Patienten vor schädlichen oder unwirksamen Arzneimitteln geschützt sind, dürfen diese nur verkauft werden, wenn sie zugelassen sind. Hierfür müssen die Pharmaunternehmen die Wirksamkeit und Unbedenklichkeit des Arzneimittels nachweisen. Die zuständige Arzneimittelbehörde prüft dann, ob der Nutzen für die Patienten die Risiken (in Form von sogenannten Nebenwirkungen) überwiegt.

Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG)

Das Gesetz zur Neuordnung des Arzneimittelmarktes (AMNOG) wurde 2011 eingeführt, um die stetig steigenden Kosten für Arzneimittel einzudämmen.

Die Hersteller müssen seitdem für alle Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen bei ihrer Markteinführung Nachweise über den Zusatznutzen für die Patienten vorlegen. Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) bewertet den Nutzen gegenüber der üblichen Therapie, das Ausmaß des Zusatznutzens und dessen therapeutische Bedeutung. Auf dieser Grundlage verhandeln der GKV-Spitzenverband und der Hersteller über den Preis für das neue Arzneimittel.

Weist ein neues Arzneimittel keinen Zusatznutzen auf, wird es nach Möglichkeit einer Festbetragsgruppe zugeordnet. Existiert für ein neues Arzneimittel ohne Zusatznutzen keine passende Festbetragsgruppe, erfolgen auch hierfür Preisverhandlungen.

Die Private Krankenversicherung ist durch eine Vertreterin des PKV-Verbandes an den Preisverhandlungen beteiligt. Die Einbindung der PKV garantiert, dass die Privatversicherten wie die gesetzlich Versicherten vom Verhandlungsergebnis profitieren. Sobald eine Einigung erzielt ist, senken die Hersteller ihren ursprünglich festgelegten Preis auf den vereinbarten Preis. Auf dieser Basis legen die Apotheken schließlich den Verkaufspreis fest.

Arzneimittelpreisverordnung

Das Bundesministerium für Wirtschaft und Energie regelt in der Arzneimittelpreisverordnung im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Gesundheit die Handelsspannen der Apotheken und des pharmazeutischen Großhandels für verschreibungspflichtige Arzneimittel.

Die Arzneimittelpreise werden demnach zurzeit wie folgt berechnet:

Herstellerpreis
+ 3,15 % Großhandelszuschlag (maximal 37,80 Euro)
+ 0,70 Euro Festzuschlag

= Apothekeneinkaufspreis (AEK)

+ 8,35 Euro pauschaler Zuschlag
+ 3 % Apothekervergütung
+ 0,16 Euro Abgabe für Notdienstpauschale
+ 19 % Mehrwertsteuer

= Apothekenverkaufspreis (AVP)

Besondere Zuschläge gelten für in Apotheken hergestellte Arzneimittel, unter anderem für Infusionen zur Krebs- und Schmerztherapie.

Arzt/Ärztin

Der Begriff Arzt/Ärztin ist eine geschützte Berufsbezeichnung. Arzt/Ärztin ist, wer die staatliche Zulassung (Approbation) zur Ausübung des ärztlichen Heilberufs erhalten hat. Voraussetzung dafür sind ein Medizinstudium (inklusive eines praktischen Jahres) und das Bestehen aller Prüfungen entsprechend der Bundesärzteordnung sowie der Approbationsordnung für Ärzte.

Die Regelung der Berufsausübung der Ärzte ist grundsätzlich Sache des Landesrechts. Aufgrund von weitgehend übereinstimmenden Kammer- bzw.Heilberufgesetzen in den einzelnen Bundesländern sind die Ärztekammern errichtet worden. Sie unterstehen der staatlichen Aufsicht. Aufgrund ihres Satzungsrechts erlassen die Ärztekammern mit Zustimmung der zuständigen Landesbehörden u.a. Berufs- und Weiterbildungsordnungen und regeln neben der Errichtung berufsständischer Versorgungseinrichtungen die Rechte und Pflichten der Berufsangehörigen im einzelnen.

Danach sind Ärzte allgemein verpflichtet, ihren Beruf gewissenhaft auszuüben, sich fortzubilden und dem ihnen im Zusammenhang mit dem Beruf entgegengebrachten Vertrauen zu entsprechen. Nach den Kammer- bzw. Heilberufsgesetzen der Länder kann die Verletzung von Berufspflichten in einem Berufsgerichtsverfahren geahndet werden. Die Bundesärzteordnung (5, 6 BÄO) sieht die Möglichkeit vor, die Approbation als Arzt zurückzunehmen bzw. ruhen zu lassen, wenn der Arzt sich eines Verhaltens schuldig gemacht hat, aus dem sich seine Unwürdigkeit oder Unzuverlässigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufs ergibt.

Privatversicherte haben freie Arztwahl: Sie können sich auch bei Ärzten ohne Zulassung als Vertragsarzt der Gesetzlichen Krankenversicherung behandeln lassen.

Auslandsaufenthalt (dauerhaft)

Privatversicherte haben grundsätzlich Versicherungsschutz in ganz Europa. Für die Dauer von maximal einem Monat, bei manchen Versicherungsunternehmen bis zu drei Monaten, gilt der private Vollschutz sogar weltweit. Zudem kann die Geltungsdauer durch besondere Vereinbarung auch über einen Monat bzw. drei Monate hinaus ausgeweitet werden.

Planen Sie nicht nur eine längere Auslandsreise, sondern einen dauerhaften Umzug in ein anderes Land, so gilt zu beachten:

  • Ziehen Sie auf Dauer in ein Land, das Mitglied der Europäischen Union (EU) oder des Europäischen Wirtschaftsraumes (EWR) ist, bleibt Ihre Versicherung bestehen. Ihr Versicherer ist dann aber nur noch zu den Leistungen verpflichtet, die er bei einem Aufenthalt in Deutschland zu erbringen hätte. Behandlungskosten in fremder Währung rechnet der Versicherer zum Kurs des Tages um, an dem er die Belege erhält. Die Kosten für Überweisungen ins Ausland und für Übersetzungen kann der Versicherer von den Leistungen abziehen.
  • Ziehen Sie auf Dauer in ein Land, das nicht Mitglied der EU oder des EWR ist, endet Ihre Versicherung üblicherweise. Sie können allerdings Ihren Versicherer um eine gesonderte Vereinbarung bitten. Hierfür sollten Sie sich frühzeitig an Ihren Versicherer wenden, auf jeden Fall vor der Abreise aus Deutschland. Ihr Versicherer ist nicht verpflichtet, eine solche Vereinbarung einzugehen. Gewährt er Ihnen weiterhin Versicherungsschutz, kann er einen Beitragszuschlag verlangen. Für die Umrechnung der Fremdwährung, Übersetzungs- und Überweisungskosten gelten die oben beschriebenen Regelungen.
  • Steht vor Ihrem Umzug ins Ausland bereits fest, dass Sie nach Deutschland zurückkehren, können Sie Ihre Versicherung auch in eine Anwartschaftsversicherung umwandeln und für das Ausland eine neue Versicherung abschließen. Wenn Sie eine solche nicht abgeschlossen haben und sich nach Ihrer Rückkehr aus dem Ausland privat krankenversichern müssen und z.B. aufgrund von Vorerkrankungen keine reguläre Aufnahme in die PKV finden, steht Ihnen auf jeden Fall der Basistarif offen.
Auslandsreise

Privatversicherte haben grundsätzlich Versicherungsschutz in ganz Europa. Außerhalb Europas gilt der private Vollschutz mindestens einen Monat, bei vielen Versicherungsunternehmen bis zu drei Monate oder sogar länger. Zudem kann die Geltungsdauer durch besondere Vereinbarung vor Reisebeginn auch über diesen Zeitraum hinaus ausgeweitet werden.

Trotz dieses umfassenden Versicherungsschutzes im Ausland kann eine gesonderte Auslandsreisekrankenversicherung auch für Privatversicherte sinnvoll sein. Zum einen ist nicht in jedem Vollversicherungsschutz ein medizinisch notwendiger oder sinnvoller Rücktransport in die Heimat enthalten. Zum anderen gefährdet eine Erkrankung oder ein Unfall im Ausland dann nicht eine mögliche Beitragsrückerstattung.

Ausführlichere Informationen finden Sie in unserer Broschüre zur Auslandsreise-Krankenversicherung.

Aut idem

„Aut idem“ kommt aus dem Lateinischen und bedeutet „oder Gleiches“. Hintergrund: Nach Ablauf des Patentschutzes für ein Originalpräparat kommen häufig Arzneimittel mit dem gleichen Wirkstoff, so genannte Generika, auf den Markt, die in der Regel deutlich preiswerter sind.

In der gesetzlichen Krankenversicherung ist der Apotheker verpflichtet, ein wirkstoffgleiches preisgünstigeres Arzneimittel abzugeben, falls der Arzt das nicht durch ein Kreuz im Feld „aut idem“ des GKV-Rezeptvordrucks (rosa) ausgeschlossen hat.

Auf dem PKV-Rezeptvordruck (blau) gibt es ebenfalls ein Feld „aut idem“. Der PKV-Verband empfiehlt Ärzten und Apothekern folgenden Umgang mit dem Feld:

  1. Der Arzt gestattet es dem Apotheker, dass das verordnete Arzneimittel durch ein wirkstoffgleiches Präparat ausgetauscht wird. In diesem Fall verzichtet er auf ein Kreuz.
  2. Der Arzt besteht darauf, dass das von ihm verordnete Arzneimittel abgegeben wird. In diesem Fall setzt er das Kreuz.

Der Nutzen der „Aut idem“-Regelung für Sie als Patient liegt darin, dass Sie ein wirkstoffgleiches Arzneimittel möglicherweise deutlich preiswerter als das Originalpräparat beziehen können. Wenn Sie mit Ihrer Versicherung einen Selbstbehalt vereinbart haben, werden Sie so weniger belastet.

Sprechen Sie auch mit Ihrem Apotheker über Möglichkeiten, wirkstoffgleiche preisgünstige Arzneimittel zu beziehen.